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"Blutverdünnung": Medikamente gegen Blutpfropf und Blutgerinnsel

Herzinfarkt, Schlaganfall, Venenthrombose, Lungenembolie: Ein Blutgerinnsel – in der Fachsprache als ‚Thrombus‘ bezeichnet - kann Ursache oder Folge einer ganzen Reihe von Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems sein. Entsprechend spielen Medikamente, die in der Lage sind, die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern, in vielen Bereichen der Herz-Kreislaufmedizin eine herausragende Rolle. Ohne diese Medikamente wären entscheidende medizinische Fortschritte nicht möglich gewesen.

Bild: © Alexandr Mitiuc, Fotolia.com.

Blutstillung und Blutgerinnung

Wird ein Blutgefäß verletzt, tritt zunächst die Blutstillung in Aktion. Hierbei heften sich Blutplättchen (Thrombozyten) an den Wundrand, lagern sich zusammen und bilden einen Pfropf. Dieser Pfropf kann das verletzte Blutgefäß jedoch nicht auf Dauer verschließen, die Blutgerinnung kommt nun zum Tragen: Im flüssigen Anteil des Blutes bilden sich lange Fasern aus Fibrin. Dieses Eiweiß umgibt die Blutplättchen innerhalb von wenigen Minuten mit einem Netz, dem Blutgerinnsel, das das verletzte Blutgefäß abdichtet.

 Blutstillung und Blutgerinnung

Damit sich im fließenden Blut kein Blutgerinnsel bildet, liegt Fibrin als lösliche Vorstufe vor, dem Fibrinogen. Der Mensch verfügt über ein kompliziertes System an Enzymen, deren inaktive Vorstufen erst in die aktive Form umgewandelt werden. Am Ende dieses Systems steht das aktive Enzym Thrombin, das Fibrinogen in aktives Fibrin umwandelt und selbst aus einer inaktiven Vorstufe (Prothrombin) entsteht:

Im Normalfall liegt ein fein ausbalanciertes Gleichgewicht zwischen gerinnungsfördernden und -hemmenden Eigenschaften des Bluts vor.

Wie es zu einer Thrombose kommt

Der deutsche Pathologe Rudolf Virchow (1821-1902) beschrieb die drei wesentlichen Faktoren, die dieses Gleichgewicht in Richtung Blutgerinnung verschieben und die Bildung eines Blutgerinnsels (Thrombus) fördern:

  • Verletzung der inneren Auskleidung eines Blutgefäßes: Sind etwa die Schlagadern (Arterien) des Herzens oder des Gehirns z.B. durch Rauchen oder erhöhte Blutfette geschädigt, bildet sich an den betroffenen Stellen leichter ein Thrombus.
  • Zu langsamer Blutfluss (Veränderung der Strömungsgeschwindigkeit), z. B. bei Bettlägerigkeit nach einer Operation
  • Gerinnungsneigung des Blutes (Veränderung der Viskosität des Blutes, veränderte Gerinnungsfaktoren)

Warum Blutgerinnsel verhindert werden müssen

Je nachdem, welches Blutgefäß betroffen ist, kann sich dessen Verschluss durch ein Blutgerinnsel unterschiedlich auswirken. Verschließt ein Gerinnsel eine Herzkranzarterie, unterbricht dies die Blutversorgung in einem Bereich des Herzens und verursacht einen Herzinfarkt. Verschließt ein Blutgerinnsel eine Gehirnarterie, besteht die Gefahr eines Schlaganfalls.
Ein Blutgerinnsel, das eine Vene verschließt, wird als Venenthrombose bezeichnet. Hier besteht die Gefahr, dass sich der Thrombus von der Venenwand ablöst, etwa im Bereich der Beine, und mit dem Blut durch das Herz in die Lunge geschwemmt wird. Verstopft das Gerinnsel dann eine Lungenarterie, spricht man von einer Lungenembolie.

Die Behandlung mit Medikamenten, die die Bildung von Blutgerinnseln verhindern, ist also unter anderem erforderlich zur:

  • Vorsorge und Behandlung der tiefen Venenthrombose und Lungenembolie
  • Vorsorge und Behandlung der Gerinnselbildung und Embolie im Bereich der Arterien, z.B. bei koronarer Herzkrankheit, Verschlusskrankheit der Beinarterien (pAVK) oder Schlaganfall
  • Vorsorge vor Schlaganfall bei bestimmten Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern)
  • Vorsorge und Behandlung des akuten Koronarsyndroms (Herzinfarkt)
  • Vorsorge vor Gerinnselbildung und Schlaganfall bei Herzklappenerkrankungen und nach Herzklappenersatzoperation
  • Vorsorge vor Gerinnselbildung und Schlaganfall bei einer Aussackung der Herzwand (Herzaneurysma)

Abbildung oben: © Henrie, Fotolia.com; unten: © DP-Medsystems AG

Welche Medikamente beugen der Bildung eines Thrombus vor?

Heutzutage stehen unterschiedliche Medikamente zur Verfügung, die vor der Bildung von Blutgerinnseln schützen können, sei es im Bereich der Schlagadern (Arterien), die das Gewebe mit Blut versorgen, oder der Venen, die das Blut wieder zum Herzen zurückbefördern.

Der Arzt wählt das für den Patienten am besten geeignete Medikament aus. Hierbei gilt es, zwischen Wirkungen und möglichen Nebenwirkungen abzuwägen und dabei die individuelle Situation des Patienten einzubeziehen.

Medikamente, Tabletten in BlistereMedikamente, die auf Blutplättchen wirken

Bestimmte Medikamente verhindern, dass sich Blutplättchen (Thrombozyten) aneinander anlagern und einen Thrombus bilden. Medikamente dieser Klasse verändern bestimmte Botenstoffe von Blutplättchen oder deren Wirkung auf andere Blutplättchen, so dass sich diese nicht mehr zusammenlagern können. Dieser Mechanismus wird als Thrombozytenaggregationshemmung bezeichnet.

Bekanntester Vertreter dieser Gruppe von Medikamenten ist die Acetylsalicylsäure (Handelsname unter anderem Aspirin®). Haupteinsatzgebiet ist die Vorsorge vor Herzinfarkt, Schlaganfall und der Verschlusskrankheit der Beinarterien. Die für die Hemmung der Blutplättchenfunktion erforderliche Dosis liegt unter der für die Schmerztherapie notwendigen Dosis.

Zu den Wirkstoffen mit Wirkung auf Blutplättchen zählt auch Clopidogrel, ein sogenannter Adenosin-Diphosphat(ADP)-Hemmer. Diese Substanz wird insbesondere Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder pAVK nach Implantation einer Gefäßstütze (Stent) verschrieben, um einen Verschluss des Stents durch Bildung eines Blutpfropfs innerhalb des Stents zu verhindern.

Einen dritten Medikamententyp aus dieser Gruppe stellen die sogenannten Glykoprotein-IIb/IIIa-Hemmer dar. Diese Medikamente verhindern, dass sich Brücken zwischen Blutplättchen ausbilden - einer der ersten Schritte bei der Anlagerung von Blutplättchen. Diese Substanzen werden zusammen mit Acetylsalicylsäure oder Heparin verabreicht, um Thrombosen während Herzkathetereingriffen zu vermeiden.

Medikamente, die auf die Blutgerinnung wirken

Medikamente, die auf die Blutgerinnung wirken, werden umgangssprachlich häufig als „Blutverdünner“ bezeichnet. In Wirklichkeit „verdünnen“ sie nicht das Blut, sondern beeinflussen die Zusammensetzung des Blutes so, dass es schlechter gerinnt als dasjenige nicht behandelter Patienten. Die heute gebräuchlichen gerinnungshemmenden Medikamente greifen an unterschiedlichen Punkten des Gerinnungssystems an.

Heparine: Wenn es auf eine rasche Wirkung ankommt

Heparin ist ein Medikament, das nur als Injektion oder Infusion, jedoch nicht als Tablette wirkt. Viele kennen es unter der Bezeichnung „Thrombosespritze“. Es beugt einer Thrombose vor, wenn vorübergehend ein erhöhtes Thromboserisiko besteht, etwa wenn ein Patient nach einer Operation nicht aufstehen darf. Heparin wird auch im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung verabreicht, um die Bildung eines Blutgerinnsels während der Untersuchung zu verhindern, ebenso bei Verdacht auf das Vorliegen eines Herzinfarkts.

Es gibt unterschiedliche Arten von Heparin, insbesondere das unfraktionierte Heparin (Standardheparin) und das niedermolekulare Heparin. Heparine wirken rasch, indem sie unter anderem den natürlichen Gerinnungshemmer Antithrombin III binden und so die Aktivität des zentralen Gerinnungsfaktors Xa hemmen. Im Rahmen der Thromboseprophylaxe muss Heparin einmal oder mehrmals täglich unter die Haut gespritzt werden. Auch die neueren gerinnungshemmenden Substanzen Fondparinux und Idraparinux hemmen den Faktor Xa indirekt über Antithrombin III.

Marcumar® & Co.: Gerinnungshemmer in Tablettenform

Eine langfristige Gerinnungshemmung ist mit eine Klasse von Medikamenten möglich, die in Tablettenform eingenommen werden: die sogenannten oralen Antikoagulanzien. Ihre Wirkung beruht auf der Hemmung der Bildung des für die Blutgerinnung notwendigen Vitamin K in der Leber. Diese Medikamente wurden erstmals aus einer Süßklee-Art isoliert: Man hatte festgestellt, dass Rinder innere Blutungen erlitten hatten, weil sie diesen Klee im Übermaß auf der Weide gefressen hatten.

Solche Vitamin-K-Gegenspieler gehören zur chemischen Substanzklasse der Cumarine. Deren in Deutschland, Österreich und Schweiz am häufigsten eingesetzte Vertreter sind die Substanzen Phenprocoumon (Handelsnamen z.B. Marcumar® oder Falithrom®) und Acenocoumarol (z.B. Sintrom®).

Der Blutspiegel dieser Medikamente ist Schwankungen unterworfen, die die Wirksamkeit der Medikamente beeinflussen können: Bei einem zu niedrigen Spiegel sind die Gerinnungshemmer nicht ausreichend wirksam, bei einem viel zu hohen Spiegel besteht die Gefahr einer Blutung. Daher muss die Behandlung durch die regelmäßige Untersuchung von Gerinnungswerten genau überwacht werden. Die Überprüfung der Gerinnung kann nach einer entsprechenden Schulung auch zu Hause durchgeführt werden.

Neuere blutverdünnende Medikamente

In den letzten Jahren wurden Anstrengungen unternommen, das „ideale“ gerinnungshemmende Medikament zu finden. Es sollte einerseits die Gerinnung ausreichend hemmen und als Tablette eingenommen werden können, andererseits nur wenige Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln und anderen Medikamenten aufweisen. Damit sollte die regelmäßige Kontrolle der Gerinnungswerte überflüssig werden.

Inzwischen hat man solche Substanzen entdeckt und bereits auf den Markt gebracht, die an unterschiedlichen Punkten der Blutgerinnung eingreifen, und bei verschiedenen Krankheiten zur Vorbeugung einer Thrombose eingesetzt werden dürfen. Die wichtigsten dieser Wirkstoffe sind Dabigatran, das die Bildung von Thrombin (Faktor IIa der Blutgerinnung) hemmt sowie Rivaroxaban und Apixaban, die beide den Faktor Xa direkt hemmen.

Die Wirkung dieser Medikamente tritt ähnlich rasch ein wie bei den Heparinen, eine Überwachung von Gerinnungswerten ist jedoch häufig nicht erforderlich und teilweise auch schwierig durchzuführen. In Studien schnitten diese neueren Medikamente in Hinblick auf die Thrombosevorsorge und das Blutungsrisiko vergleichbar ab wie die Vitamin-K-Gegenspieler. Mit den neueren Gerinnungshemmern liegen allerdings auch weniger Erfahrungen zur Wirksamkeit und Sicherheit vor als mit den seit Jahrzehnten verschriebenen, bewährten Präparaten.

Alternativen zur Blutverdünnung

In einigen Fällen stehen Alternativen zur Einnahme gerinnungshemmender Medikamente zur Verfügung. So werden Patienten mit Vorhofflimmern, einer bestimmten Form einer Herzrhythmusstörung, üblicherweise mit Gerinnungshemmern behandelt. Da sich die Herzvorhöfe bei dieser Erkrankung nicht richtig zusammenziehen, nimmt die Fließgeschwindigkeit des Blutes ab und es besteht die Gefahr der Bildung eines Blutgerinnsels, insbesondere in einer beutelförmigen Verlängerung des linken Herzvorhofs, die als linkes Herz-Vorhofohr bezeichnet wird. Löst ein solches Blutgerinnsel von der Herzwand kann es über den Kreislauf zum Gehirn gelangen, dort ein kleineres Blutgefäß verstopfen und einen Schlaganfall auslösen.

Allerdings vertragen Patienten die Behandlung oft nicht gut, die Wirksamkeit schwankt und es sind häufig Blutuntersuchungen erforderlich. Seit kurzem gibt es für bestimmte Patienten mit Vorhofflimmern, die gerinnungshemmende Medikamente nicht vertragen oder bei denen die Medikamente keinen ausreichenden Schutz bieten, eine mechanische Alternative. Da sich Blutgerinnsel meist im linken Vorhofohr bilden, kann das Risiko eines Schlaganfalls vermindert werden, indem man das linke Vorhofohr verschließt. Damit wird möglicherweise auch eine langfristige gerinnungshemmende Behandlung überflüssig. Hierbei handelt es sich um ein System mit einem Miniaturschirm (WATCHMAN™), der mithilfe eines Katheterverfahrens im Bereich des linken Vorhofohrs verankert wird und dieses verschließt.

Für manche Patienten, die unter Thrombosen der Becken- und Beinvenen leiden, aber langfristig keine gerinnungshemmende Dauerbehandlung erhalten können, gibt es die Möglichkeit einer Schirmfilter-Einpflanzung in die Bauchvene. Solche Schirmfilter fangen Blutgerinnsel auf, die sich von einer tiefer gelegenen Venenwand abgelöst haben und mit dem Blut in Richtung Herz und Lunge wandern. Mit dieser Methode lassen sich daher Lungenembolien verhindern.

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Dem Arzt steht heute ein ganzes Arsenal wirksamer Medikamente zur Verfügung, das zur Behandlung und Vorsorge von Thrombosen und Embolien einsetzt werden kann. Die Behandlung richtet sich nach der individuellen Situation jeder Patientin und jedes Patienten. Sie berücksichtigt unter anderem das Alter, die Lebensumstände, die Ernährung, Begleiterkrankungen sowie die Einnahme weiterer Medikamente.

Wichtig ist, dass Patienten, die gerinnungshemmende Medikamente erhalten, spätestens dann mit ihrem Arzt sprechen, wenn sich in ihrer Lebensführung etwas ändert, wenn andere Erkrankungen auftreten oder wenn sie neue Medikamente bzw. dieselben Medikamente in einer anderen Dosis einnehmen. Ansonsten sind häufig regelmäßige Kontrolluntersuchungen erforderlich, bei denen sich der Arzt ein Bild vom Patienten und seiner Gerinnungssituation verschafft. Auf keinen Fall sollten Patienten Medikamente ohne Rücksprache mit dem Arzt einfach absetzen.

Was Patienten beachten sollten, die orale „Blutverdünner“ einnehmen

Ernährung:
Sinnvoll ist eine möglichst ausgewogene Ernährung ohne wesentliche Änderungen. Einige Nahrungsmittel enthalten größere Mengen Vitamin K und sollten nur in eingeschränkter Menge verzehrt werden, sofern sie nicht regelmäßig gegessen werden. Dazu zählen:

  • alle Kohlsorten wie z. B. Rosenkohl, Blumenkohl, Broccoli, Sauerkraut
  • Spinat, Feldsalat,
  • Erbsen, Bohnen,
  • Spargel,
  • Innereien, Leber und Leberwurst,
  • Multivitamin- und Gemüsesäfte

Medikamente:
Viele verschreibungspflichtige und rezeptfreie Medikamente beeinflussen die Wirkung der Vitamin-K-Gegenspieler:

  • Schmerzmittel wie Acetylsalicylsäure (Aspirin®),
  • manche Antibiotika,
  • Aufbaumittel und Multivitaminpräparate, die Vitamin K enthalten)

Patienten sollten daher ohne Rücksprache mit dem Arzt keine zusätzlichen Medikamente einnehmen.

Intramuskuläre Injektionen:
Wegen der Blutungsgefahr dürfen auf keinen Fall Spritzen in den Muskel verabreicht werden. Injektionen in die Vene oder unter die Haut sind dagegen ohne Probleme möglich.

Operationen:
In der Regel stellt der Arzt die gerinnungshemmende Behandlung vor allen Operationen (mit Ausnahme einiger zahnärztlicher Maßnahmen) auf Heparin um.

Reisen:
Auch auf Reisen ist eine regelmäßige Untersuchung der Gerinnungswerte erforderlich, ggf. als Selbstmessung. Bei Reisen in medizinisch unterversorgte Gebiete sollte das Vitamin-K-haltige Konakion mitgenommen werden.