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Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) - der besondere Schrittmacher

Bei einer schweren Herzschwäche bessern sich manchmal trotz einer optimalen Behandlung mit Medikamenten die Beschwerden nicht. Für bestimmte Patienten gibt es die Möglichkeit der so genannten kardialen Resynchronisationstherapie.

CRT-GerätWas ist die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)?

Bei einer schweren Herzschwäche (Herzinsuffizienz) verbessern sich manchmal trotz einer optimalen Behandlung mit Medikamenten die Beschwerden nicht. Für bestimmte Herzinsuffizienz-Patienten gibt es die Möglichkeit der so genannten kardialen Resynchronisationstherapie (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT). Diese Behandlung wird auch biventrikuläre Schrittmachertherapie genannt.

Kardionet hat mit dem Kardiologen Dr. Przibille über die Funktion eines Defibrillator gesprochen. Hören Sie außerdem, wie eine Gerätekontrolle mittels Telemonitoring die Lebensqualität der Patienten verbessern kann. Hier sehen Sie einen Videomitschnitt des Interviews.

Wie funktioniert die CRT?

Bei einer fortgeschrittenen Herzschwäche geht das Zusammenspiel der Herzkammern beim Zusammenziehen des Muskels verloren. Der Herzmuskel arbeitet unkoordiniert und die Pumpfunktion verschlechtert sich. Ein CRT-Gerät unterstützt das Zusammenziehen des Herzmuskels und verbessert die Zusammenarbeit der beiden Herzkammern bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz.

Bei der CRT wird ähnlich wie bei einem normalen Herzschrittmacher ein kleines elektronisches Gerät (Impulsgenerator, Aggregat) im Bereich des Schlüsselbeins unter die Haut eingesetzt. Dünne Drähte (Elektroden) verbinden das Gerät mit dem Herzen und messen die elektrischen Impulse im Herzen. Zusätzlich können winzige elektrische Impulse vom Gerät zum Herzen übertragen werden, die den Herzmuskel stimulieren und dazu führen, dass er sich zusammenzieht.

Biventrikuläre Stimulation durch ein CRT-GerätBei der CRT werden insgesamt drei Elektroden im Herzen platziert: Eine im rechten Vorhof, die beiden anderen in der rechten und in der linken Herzkammer. Da das CRT-Gerät mit beiden Herzkammern (Ventrikeln) verbunden ist, wird es auch „biventrikulärer Schrittmacher“ genannt.

Durch die elektrische Stimulation der beiden Herzkammern wird das Zusammenziehen des Herzmuskels koordiniert, so dass die Wandbewegungen  aufeinander abgestimmt sind. Das Zusammenspiel der beiden Herzkammern wird hierdurch wieder hergestellt (resynchronisiert).

In der Folge arbeiten die beiden Herzkammern wieder gemeinsam, das Blut kann besser „weitergepumpt“ werden. Die Beschwerden verringern sich. So verbessert sich auch die sogenannte „Auswurfleistung“, das Herz arbeitet wieder effektiver.

Zusatzfunktionen bei Herzrhythmus- und Schlafstörungen

Leiden Patienten mit einer schweren Herzinsuffizienz auch an Herzrhythmusstörungen, die zum lebensbedrohlichen Kammerflimmern führen können (z. B. ventrikuläre Arrhythmien), kann mit einem so genannten CRT-D-Gerät eine Kombination aus einem CRT-Gerät mit einem ICD-Elektroschockgerät eingepflanzt werden.

Bei bestimmten implantierbaren Therapiesystemen ist gleichzeitig ein Atemfrequenz-Sensor eingebaut. Der Sensor misst die Atembewegungen und kann nächtliche Atemaussetzer während des Schlafens erkennen. Nächtliche Atempausen treten bei einer Schlafapnoe auf.

Einsatzgebiete

Ein Patient mit Herzinsuffizienz muss bestimmte Kriterien erfüllen, um für die Implantation eines CRT-Geräts in Frage zu kommen. Die Kriterien für eine CRT sind:

  • Es besteht eine schwere Herzinsuffizienz mit Klasse NYHA III oder IV und entsprechenden Beschwerden trotz optimaler Therapie mit Medikamenten.
  • Unabhängig von der eigentlichen auslösenden Krankheit, die der Herzinsuffizienz zugrunde liegt, besteht eine so genannte dilatative Kardiomyopathie, d. h. die Herzkammern sind erheblich vergrößert und erweitert.
  • Es konnte eine linksventrikuläre Dysfunktion nachgewiesen werden, d. h. die Leistungsfähigkeit der linken Herzkammer ist eingeschränkt.
  • Im EKG zeigen sich bestimmte Veränderungen, häufig ein so genannter Linksschenkelblock. Das ist ein Zeichen dafür, dass die Erregungsbildung in der linken Herzkammer gestört ist.

Eine endgültige Entscheidung kann allerdings nur der Arzt treffen. Lassen Sie sich beraten!

 

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Wie wird der CRT-Schrittmacher eingesetzt?

Durchführung in spezialisierten Kliniken

Die so genannte Implantation, d. h. das Einsetzen des Geräts, erfordert eine gewisse Routine: Der Eingriff sollte in einer dafür eingerichteten Klinik erfolgen. Es gibt in Deutschland mehrere kardiologische Abteilungen, die viel Erfahrung mit dieser Therapie vorweisen können. Es ist sinnvoll, sich für die Implantation eine Klinik in Wohnortnähe zu suchen, denn auch die Schrittmacherkontrollen können dann dort durchgeführt werden.

Nur Spezialisten sind in der Lage, einzuschätzen, welche Patienten geeignet sind und daher die besten Erfolgsaussichten haben. Sind die Kriterien für die CRT erfüllt, wird ein OP-Termin vereinbart.

Ablauf der Operation

Der Eingriff erfolgt bevorzugt in örtlicher Betäubung (Lokalanästhesie), wobei den Patienten ein gut verträgliches entspannendes und schlafanstoßendes Medikament gespritzt wird. Eingriffe in Vollnarkose sind möglich. Allerdings sind Vollnarkose bei Patienten mit Herzschwäche nicht ohne Risiko. Deshalb bevorzugen die Kardiologen klar Eingriffe in Lokalanästhesie. 

Die Implantation erfolgt ähnlich wie bei einem konventionellen Herzschrittmacher. Das Gerät wird nahe dem Schlüsselbein unter die Haut gepflanzt, die Elektroden werden in den rechten Vorhof und die beiden Hauptkammern platziert.

Der Schrittmacher wird nach einem kleinen Hautschnitt in eine Art „Hauttasche“ nahe dem Schlüsselbein eingepflanzt. Die Elektroden sind dünne isolierte Drähte, die über eine Vene, in der Nähe des Schlüsselbeins, bis in den rechten Vorhof und die rechte Herzkammer vorgeschoben werden. Die linke Herzkammer wird über eine Herzkranzvene an der Außenseite des Herzens stimuliert. Dazu wird die Elektrode bis in die Herzkranzvene geschoben und dort platziert.

Sind die Elektroden richtig platziert, werden sie mit dem Gerät verbunden und es erfolgt ein Test, ob das Gerät richtig funktioniert. Anschließend wird die Hauttasche genäht und mit einem Pflaster versorgt.

Das Einsetzen eines modernen Dreikammerschrittmachers (CRT-P) oder Defibrillators (CRT-D) dauert in der Regel zwischen 70 und 90 Minuten. Da die Elektrode über dem linken Herzen durch eine Herzvene vorgeschoben werden muss und die Verläufe der Herzvenen von Mensch zu Mensch varieren, können können die Eingriffszeiten aber stark variieren.

Je nach Zentrum werden die Eingriffe bevorzugt ambulant oder kurzstationär durchgeführt, wobei die Patienten kaum länger als drei Tage im Krankenhaus bleiben müssen. Die Entscheidung, ob ambulant oder stationär wird natürlich stark vom Allgemeinzustand und den eventuellen Begleiterkrankungen des Patienten beeinflusst. Erfreulicherweise verlaufen diese Eingriffe, trotz ihrer Komplexität an erfahrenen Spitälern auch bei schwer herzkranken Patienten sehr komplikationsarm.

Nach der Operation

Das Pflegepersonal wird Ihnen zeigen, worauf Sie bei ihrer Operationswunde achten müssen: Halten Sie sie sauber und trocken. Nach ca. fünf Tagen dürfen Sie duschen. Sie sollten jeden Tag nachschauen, ob Ihre Wunde heilt. Informieren Sie Ihren Arzt, falls Sie

  • Fieber bekommen, das nicht innerhalb von zwei bis drei Tagen zurückgeht;
  • eine Rötung, Schwellung, Überwärmung oder Absonderung von Flüssigkeit aus der Wunde an der Stelle des Einschnitts bemerken;
  • ein Schwindelgefühl oder Brustschmerzen verspüren oder sich andauernd müde und schwach fühlen.

Sobald die kleine Wunde geheilt ist, sollten Sie es zwar noch vermeiden, schwere Lasten zu tragen, sonst können Sie sich aber entsprechend Ihrem Befinden belasten. Den Arm der Implantationsseite sollten Sie vier Wochen lang schonen und nicht über den Kopf heben, bis die Drähte der Elektroden angewachsen sind. Sprechen Sie bei allen Fragen und Bedenken mit den Ärzten! Muten Sie sich zunächst nicht zu viel zu - auch wenn Ihre Beschwerden sich bessern. Moderate körperliche Belastung ist erlaubt - alles, womit Sie sich wohlfühlen.

Programmierung und Austausch des Aggregats

Bei den Nachsorgeterminen kann der Arzt das Gerät so programmieren, dass es Ihre individuellen Bedürfnisse optimal erfüllt. Zum Überprüfen des Aggregats verwendet der Arzt ein Programmiergerät. Dieses kommuniziert drahtlos mit dem Gerät von außen über einen Programmierkopf, der auf die Haut aufgelegt wird. Die Batterie wird daraufhin untersucht, wie viel Ladung noch vorhanden ist.

Die Schrittmacherbatterie entlädt sich mit der Zeit. Wenn die in der Batterie verbleibende Energie auf einen bestimmten Wert absinkt, muss das Aggregat ersetzt werden. Wie lange der Schrittmacher nutzbar ist, hängt von den Einstellungen ab, die Ihr Arzt für Sie programmiert hat.

Beim Austauschen des Aggregats öffnet der Arzt in einer Operation die Hauttasche, in der sich das Aggregat befindet. Der alte Schrittmacher wird dabei von den Elektroden abgetrennt. Die Elektroden werden geprüft, um sicherzustellen, dass sie ordnungsgemäß mit dem neuen Schrittmacher funktionieren werden. Dann schließt der Arzt die Elektroden an den neuen Schrittmacher an und testet das neue System. Anschließend wird die Hauttasche wieder zugenäht. Die kleine Operation dauert insgesamt eine Stunde.

 

Welche Maßnahmen sind nach dem Einsetzen eines CRT-Schrittmachers nötig?

Kontrollmaßnahmen nach der Operation

Nach der Implantation eines CRT-Gerätes ist die regelmäßige Nachsorge mit Kontrolle des Therapiesystems und Untersuchung des Patienten notwendig, um eine optimale Therapie und die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten. Das Gerät muss nicht nur zuverlässig funktionieren, sondern sollte auch möglichst wenig Energie verbrauchen, damit die Lebensdauer der Batterie verlängert und ein Aggregatwechsel möglichst lange hinausgezögert wird.

Die Nachsorge beginnt mit der individuellen Programmierung des Geräts unmittelbar nach der Implantation. Sie werden meistens stationär in die Klinik aufgenommen. Ihr Herzrhythmus und Ihre Herzfrequenz werden überwacht. Nach der Implantation wird ein Röntgenbild angefertigt, um sicherzustellen, dass das CRT-Gerät und die Elektroden an der richtigen Stelle sitzen.

Vor Ihrer Entlassung aus der Klinik werden Sie in einem ausführlichen Gespräch über das korrekte Verhalten mit dem Gerät informiert. Außerdem erhalten Sie schriftliche Informationen zum Leben mit einem CRT-Gerät und einen Schrittmacherausweis. In diesem Ausweis finden Sie:

  • die Art Ihres Geräts, das Datum der Implantation und den Namen der Klinik, die den Schrittmacher implantiert hat;
  • alle wesentlichen Ergebnisse der Kontrolluntersuchungen;
  • einen Eintrag in den Ausweis oder einen Ausdruck des Programmiergerätes mit den wichtigsten Parametern und letzten Kontrollergebnissen.

Tragen Sie Ihren Ausweis und Ihre Medikamentenliste jederzeit mit sich, und informieren Sie andere Ärzte, Zahnärzte und Notfallpersonal immer darüber, dass Sie ein CRT-Gerät tragen.

In einem Arztbrief an Ihren behandelnden Arzt werden die Gründe (Indikationen) für die Implantation und der Verlauf der Behandlung beschrieben. Der Bericht informiert außerdem genau über Hersteller und Art des Geräts, sowie über die Elektroden, ihre Funktionsweise und die aktuell programmierten Einstellungen.

Wann wird kontrolliert?

Ändern sich der Krankheitsverlauf, die Medikation oder andere Faktoren, kann eine neue Einstellung des Geräts notwendig werden. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind die beste Voraussetzung dafür, die Programmierung rechtzeitig an Ihre geänderten Bedürfnisse anzupassen bzw. aufgetretene Probleme zu erkennen.

  • Unmittelbar nach der Implantation: Individuelle Programmierung
  • Vor Entlassung: Messung aller Parameter, Überprüfung der Wundverhältnisse
  • Etwa 3 Monate nach der Implantation: Kontrolle der Einstellungen mit Optimierung der Stimulationsparameter
  • Danach alle 6 Monate planmäßige Kontrollen

Zeitverlauf der Nachsorge

Die Kontrollen finden in kürzeren Abständen statt,

  • wenn der Austauschzeitpunkt bald erwartet wird;
  • wenn die Messwerte instabil sind
  • oder zur Anpassung von Spezialfunktionen an Ihre Bedürfnisse.

Unter bestimmten Bedingungen können die Abstände zwischen den Kontrollen in Ausnahmefällen auch bis zu 12 Monate betragen.

Außerplanmäßige Kontrollen finden statt:

  • nach chirurgischen Eingriffen mit Elektrokauter (durch Strom erhitzte Drahtschlinge zur Blutungsstillung)
  • nach Defibrillation
  • nach nicht vermeidbaren Magnetresonanztomographie (Kernspin)-Untersuchungen
  • nach Bestrahlungstherapien
  • nach akuten kardialen Ereignissen
  • nach neu aufgetretenen Herzrhythmusstörungen oder Synkopen (kurz andauernde Bewusstlosigkeit)
  • bei jedem Verdacht auf eine Fehlfunktion des Schrittmachers.

Was und wie wird kontrolliert?

Durch die regelmäßigen Kontrolluntersuchungen sollen Komplikationen und Fehlfunktionen rechtzeitig erkannt und eine optimale Therapie ermöglicht werden. Dabei sind die klinische Untersuchung und die Testung des Gerätes gleichermaßen wichtig.

Die Kontrolluntersuchungen werden entweder in den Implantationskliniken durchgeführt oder in der Praxis eines Kardiologen oder Internisten, der eine entsprechende spezielle Ausbildung sowie Ausstattung der Praxis hat.

Krankengeschichte (Anamnese)

Der Arzt oder die Ärztin fragt Sie nach Ihrer Medikation, nach Synkopen, Atemnot, Schmerzen im Brustbereich und einigen weiteren Krankheitszeichen, außerdem nach Ihrer Belastungsfähigkeit.

Körperliche Untersuchung

Zur körperlichen Untersuchung bei der Nachsorge gehören die Inspektion der Schrittmachertasche und der Operationswunde, Puls- und Blutdruckmessung, das Abhören von Lunge und Herz und der Ausschluss von Ödemen (Wasseransammlungen) an den Füßen und Beinen als Zeichen einer Herzinsuffizienz.

Weitere Untersuchungen

Außerdem wird ein EKG geschrieben und das CRT-Gerät mit verschiedenen Tests überprüft.

Batteriewechsel

Wie alle implantierbaren Therapiesysteme enthält das CRT-Gerät eine Batterie, die sich im Laufe der Zeit erschöpft. Wenn die Energie der Batterie dem Ende zugeht, ist es notwendig, einen Austausch vorzunehmen. Hierbei wird das gesamte Gerät operativ gegen ein neues ausgetauscht, da die Batterie zum Schutz fest im Gerät versiegelt ist. Das neue Gerät wird an die bestehenden Elektroden angeschlossen und die Hauttasche operativ verschlossen. Kardionet hat mit dem Kardiologen Dr. Przibille über den Austausch von CRTs gesprochen. Dr. Prizibille erkärt, warum eine lange Batterielebensdauer des Geräts wichtig ist, um wiederholte Operationen zu vermeiden oder herauszuzögern. Um einen Videomitschnitt des Interviews zu sehen, klicken Sie bitte hier.

Vorsichtsmaßnahmen im Alltag

Viele Patienten, denen ein CRT-Gerät eingesetzt wurde, erfahren eine gesteigerte Belastbarkeit und Lebensqualität. Dabei sollten Sie jedoch bestimmte Vorsichtsmaßnahmen beachten. Welche das sind, erfahren Sie unter Tipps: Leben mit CRT.

Tipps: Leben mit CRT-Schrittmacher

Sie sollten die regelmäßigen Kontrollen nutzen und einige Vorsichtsmaßnahmen beachten, wenn Ihnen ein Herzschrittmacher implantiert wurde.

Wenn der Alltag einkehrt...

Ihr Arzt wird Ihnen helfen, zu entscheiden, welcher Grad von Anstrengungen für Sie am besten ist. Er kann Ihnen Fragen über Änderungen Ihres Lebensstils, Autofahren, Reisen, sportliche Betätigung, Arbeit, Hobbys und die Wiederaufnahme von sexuellen Aktivitäten beantworten.

Das Aggregat verfügt über integrierte Funktionen, die es vor den Störungen, die von den meisten Elektrogeräten ausgehen, schützen. Die meisten Geräte, mit denen Sie täglich umgehen, bzw. mit denen Sie arbeiten, haben keinen Einfluss auf das Aggregat.

Das Aggregat reagiert jedoch empfindlich auf starke elektromagnetische Störungen und kann durch bestimmte Quellen elektrischer oder magnetischer Felder beeinflusst werden. Zu manchen Elektrogeräten wie Handys wird empfohlen, einen Mindestabstand einhalten, um die Funktion des Schrittmachers nicht zu gefährden. Einige medizinische und zahnmedizinische Verfahren dürfen mit einem Schrittmacher nicht durchgeführt werden, z. B. eine Magnetresonanz-Tomographie-Untersuchung.

Hier finden Sie ausführliche Informationen: Leben mit implantierbaren Therapiesystemen:

  • Zurück in den Alltag
  • Freizeit und Reisen
  • Umgang mit elektronischen Geräten uvm.

Nachsorgeuntersuchungen sind wichtig

Ansonsten birgt ihr Schrittmacher, wenn Sie ihn regelmäßig kontrollieren lassen, keine Risiken. Er wird ihre Lebensqualität vermutlich deutlich verbessern. Doch denken Sie daran: Wartung und Pflege sind wichtig! Also verpassen Sie Ihre Kontrolltermine nicht!

Auch die regelmäßig einzunehmenden Medikamente werden nach der Implantation eines CRT oft besser vertragen. Sie werden vielleicht schon bald eine Verbesserung ihrer Lebensqualität im Alltag bemerken.